Hematolog/onkolog v důchodu, předpokládaný analyzátor ideologických a podvodných lékařských tvrzení, prohlašující se za zakládajícího redaktora Scientific Review of Alternative Medicine a na odhalování šarlatánství čichem.Poznámka redakce: K velké ztrátě světa Dr. Sampson zemřel v roce 2015 ve věku 85 let. Bude nám velmi chybět.
Nikdy jsem nepoužil tato slova o pacientovi nebo o pacientovi. Také jsem nikdy neslyšel, že by kolega použil podobný výraz jako pacient. A přesto se mě při mnoha příležitostech pacienti ptali: “Takže mi říkáš, že je to všechno v mé hlavě?”
Koncept toho, co se dnes nazývá psychogenní symptomy, je z různých důvodů ošemetný. S představou, že náš mozek může způsobit fyzické příznaky, je spojeno nešťastné stigma. Stanovení diagnózy je složité. Výsledky jsou různé a jsou ztíženy obtížným sdělováním diagnózy pacientům. Psychogenní příznaky často maskují základní fyziologické onemocnění. A rizika falešně pozitivních i falešně negativních výsledků jsou vysoká.
Tato složitost vede některé k tomu, aby v podstatě tvrdili, že psychogenní symptomy vůbec neexistují – že diagnóza je kriminálka, způsob, jak obvinit pacienta ze selhání lékaře. Ale tento přístup, ironicky, je policajt mimo, protože se snaží vymýtit to, co je skutečnou a komplexní poruchou, příliš zjednodušujícím a moralistickým přístupem.
Co jsou psychogenní příznaky?
V průběhu let se používaly různé termíny k označení příznaků, které jsou generovány psychickým stresem nebo jinými faktory. Hysterie je nešťastný termín, který byl vynalezen pro označení dělohy, jako by takový příznak byl jedinečně ženský. Z pochopitelných důvodů se termín „hysterie“ již nepoužívá. Psychosomatika je stále správný termín, což znamená fyzické symptomy s mentální příčinou, ale tento termín má trochu stigma. Termín psychogenní je dnes nejrozšířenější, jednoduše znamená mít duševní příčinu.
Související pojem je zdobení nebo psychogenní překrytí. V těchto případech existuje základní fyziologické onemocnění nebo porucha, která má za následek stres a úzkost, které dále generují psychogenní symptomy vedle fyziologických symptomů. To znamená, že přítomnost i prokazatelně psychogenních symptomů nemusí nutně znamenat, že neexistuje žádné základní onemocnění, a přesto je indikováno důkladné vyšetření.
Psychogenní příznaky a symptomy jsou skutečné – pacient je skutečně pociťuje a často jim chybí náhled na původ jejich symptomů. Psychogenní nejsou synonymem pro falešné, obvykle nejsou dobrovolné a pacienti nemohou jen tak zastavit své příznaky. Psychogenní porucha je skutečná porucha – problém je pouze v softwaru mozku, nikoli v hardwaru (pokud omluvíte metaforu geeka).
Někdy mají lidé depresivní nebo úzkostnou poruchu, která může být reaktivní nebo může být primární a způsobená biochemickou poruchou v mozku. Úzkost klade na tělo velký stres a může se absolutně projevit fyzickými a někdy velmi dramatickými příznaky. Stres samotný se může projevit i fyzickými příznaky.
To by nemělo být překvapením pro každého, kdo je obeznámen s neurobiologií. Mozek je orgán, stejně jako jakýkoli jiný orgán v těle. Je vyroben z tkáně a je spojen se zbytkem těla prostřednictvím nervů a také neuroendokrinního systému. Samotné myšlenky mohou zrychlit vaše srdce uvolněním adrenalinu, mohou způsobit motýlky v žaludku nebo nevolnost zvýšenou aktivitou vagu nebo mohou zaplavit tkáň penisu krví způsobující erekci. Úlek může způsobit pokles krevního tlaku, což může vést k mdlobám. Stres může chronicky zvyšovat krevní tlak.
Takže všichni máme někdy v životě psychogenní příznaky a považujeme je za samozřejmé. Skutečnost, že dramatičtější symptomy mohou vyplývat i z čistě psychogenních příčin, by neměla být až tak překvapivá.
Jak poznáme, že jsou příznaky psychogenní?
Často podráždění kritici psychogenní diagnózy tvrdí, že jde čistě o diagnózu vyloučení – pouze výraz nedostatku znalostí ze strany diagnostika. Vyloučení základních fyziologických příčin je důležitou součástí diagnózy – nikoli však jedinou částí.
Například v neurologii (moje specializace) existuje mnoho situací, ve kterých lze použít pozitivní důkazy k prokázání, že symptomy pacienta nemohou být neurologické. Existuje dobře popsaná jednotka známá jako pseudozáchvaty nebo neepileptické záchvaty, při kterých mají pacienti nedobrovolné záchvaty podobné záchvatům. Záchvat je abnormální elektrický výboj v mozku, který současně vystřeluje neurony a způsobuje příznaky založené na tom, kde v mozku neurony vystřelují. Existuje omezený počet vzorců, které mohou mít záchvaty, protože jsou „nedbalé“ a šíří se přímo do sousedních neuronů (nesledují složité sítě neuronů). Existují například některé vzorce křečovitého pohybu, které jsou prostě nemožné – nemohou být způsobeny motorickými záchvaty.
Pacienti také někdy budou mít psychogenní slabost, buď částečnou nebo úplnou paralýzu končetiny. Skutečná neurologická slabost má určité rysy, které nelze simulovat (dobrovolně nebo nedobrovolně) a existují techniky, které při neurologickém vyšetření používáme k hledání těchto rysů. Podobně existují rysy, které velmi naznačují to, co nazýváme slabostí závislou na úsilí (což neznamená vhled nebo záměrnost). V podstatě různé příčiny slabosti mají při neurologickém vyšetření různé rysy, které můžeme rozlišit, často docela snadno.
Navíc bez detailních znalostí neuroanatomie budou mít pacienti s psychogenními symptomy tendenci vykazovat rozložení symptomů, které nesledují anatomické dráhy. Nebo budou zobrazovat vzorce pohybů, které neodpovídají žádné části motorického systému.
Dalším rysem, který naznačuje (nikoli však důkazem) psychogenní poruchy, je to, že chybí tvrdá nebo objektivní zjištění, která normálně doprovázejí neurologický deficit. Patří sem reflexy, které nevyžadují žádnou spolupráci, dobrovolné úsilí nebo subjektivní zpětnou vazbu od pacienta – blíží se přímému vyšetření okruhu v nervovém systému.
Abychom to shrnuli, existují případy, kdy pacienti vykazují neurologické symptomy, které se zdají odporovat neuroanatomii, odhalují rysy úsilí, neodpovídají známým systémům v nervovém systému a postrádají jakýkoli tvrdý nebo objektivní nález, který by měl být přítomen. I v těchto případech je pravděpodobné, že provedeme kompletní analýzu a budeme hledat základní problém (jak je uvedeno výše, psychogenní symptomy mohou jednoduše překrývat fyziologické léze nebo onemocnění). V psychogenních případech jsou důkladná neuroanatomická vyšetření normální, stejně jako fyziologické testy funkce nervového systému.
V případech, kdy existují pozitivní rysy psychogenní poruchy a úplná absence jiných prokazatelných příčin, je diagnóza psychogenní poruchy zcela oprávněná. Není to negativní soud o pacientovi, je to prostě pokus o přesnou diagnózu.
Falešně pozitivní a falešně negativní
Nic v medicíně není 100% a všechny diagnózy mají falešně pozitivní a falešně negativní. S touto nejistotou se lékaři učí prakticky vypořádat. Například, i když jsme možná stanovili sebevědomou diagnózu, stále vyloučíme alternativy, které si nemůžeme dovolit minout. Diagnóza psychogenní poruchy se neliší.
Veřejnost má tendenci se zaměřovat na rizika falešné pozitivity – diagnostikování příznaku jako psychogenního, když došlo k opomenutí základní fyziologické poruchy. I když se to stane, opět se to neliší od jakékoli formy chybné diagnózy. Toto je, pravda, ten nejhorší scénář. Ale abych to uvedl na pravou míru, často k tomu dochází po důkladném vyšetření, které nedokázalo odhalit diagnózu. Takže selhání stanovení základní diagnózy nastává bez ohledu na to, zda je alternativní diagnóza psychogenní či nikoli.
Ponecháme-li stranou pojem psychogenní příčiny, lékaři často čelí situaci, kdy pacienti mají příznaky, které nelze diagnostikovat. Tělo je složité a nemůžeme vždy vysvětlit každý symptom. Workupy moring slim recenze jsou ve skutečnosti navrženy tak, aby hledaly entity, které lze léčit, ne nutně k vysvětlení symptomů za každou cenu. Takže když říkáme, že nevíme, co způsobuje symptom, máme na mysli to, že jsme vyloučili cokoli, co bychom mohli léčit. Zůstanou nám všechny jemné biochemické nebo fyziologické příčiny, které buď nemůžeme vyloučit, nebo je prostě nestojí za to zkoumat, protože nezmění řízení.
Někdy je pacientům tato situace prostě nepříjemná (možná proto, že jim nebyla dobře sdělena). Mohou hledat diagnózu, dokud nenajdou někoho, kdo by ji byl ochotný stanovit, a pak budou vinit své předchozí lékaře, že jim „unikl“ skutečná diagnóza. Někdy chybí skutečná diagnóza a pacienti měli pravdu, když hledali jiný názor. Ale jindy je nová diagnóza falešná, ale pro pacienta je přijatelnější než stigma symptomů vyvolaných stresem nebo úzkostí.
Je třeba také zdůraznit, že někdy existuje základní porucha způsobující psychogenní příznaky – vážná úzkost nebo deprese. Jsou to stejně „skutečné“ poruchy jako cokoli jiného.
Stručně řečeno, vidíme každou permutaci diagnostického neštěstí, protože lidské tělo je složité, naše znalosti a technologie jsou omezené a vztah mezi lékařem a pacientem je stále složitější.
Existují však také rizika pro falešně negativní – přehlédnutí psychogenní poruchy, když je to správná diagnóza. Pacienti, kteří mají znepokojivé symptomy v důsledku psychického stresu nebo úzkosti, často hledají různé názory. Dostanou to, čemu říkáme „vypracování milionů dolarů“ – někdy znovu a znovu. S tolika testy jsou spojena skutečná rizika. Někdy jsou samotné testy invazivní a obsahují rizika. Ale i bezpečné testy, pokud jich získáte dostatek, povedou k falešně pozitivním výsledkům, což by mohlo vést k chybné diagnóze, dalším invazivním testováním a nesprávné léčbě s riziky a vedlejšími účinky.
Tento scénář jsem také viděl hrát. Měl jsem několik pacientů, kteří podle mého názoru měli zcela psychogenní příznaky, ale neúnavným vyhledáváním lékařské pomoci skončili na řadě léků, které nepotřebovali, a byli vystaveni mnoha invazivním procedurám, které pak vedly ke komplikacím. Nakonec měli pacienti fyziologické a anatomické poruchy a symptomy, ale všechny byly nakonec výsledkem neschopnosti správně diagnostikovat jejich původní symptomy jako psychogenní. Dalo by se jim mnohem lépe, kdyby byli agresivně ujišťováni, že netrpí nemocemi, kterých se obávají, a kdyby byli nasměrováni k šetrným intervencím na kvalitu života a také k psychologické pozornosti týkající se jejich základní poruchy. V jednom případě měl pacient to, co lze nazvat pouze duševní chorobou, a bylo potřeba ho agresivně přesměrovat na psychiatrickou léčbu.
Jde o to, že existují rizika v obou směrech (jako v celé medicíně). Existují rizika pro předčasné stanovení diagnózy psychogenní poruchy nebo pro vynechání dalšího základního spouštěče a existují rizika pro opomenutí diagnózy psychogenní poruchy.
Závěr
V dokonalém světě by nešťastné stigma spojené s psychogenní diagnózou zmizelo. Je to velmi kontraproduktivní. Potřebujeme širší pochopení toho, že mozek je také orgán a může projevovat příznaky různými způsoby. Psychogenní příčiny jsou jen další položkou v diferenciální diagnostice.
Lékaři by také měli odstranit jakékoli stigma spojené s pacienty s psychogenními příznaky a měli by k diagnóze přistupovat jako k jakékoli jiné – s pozitivními i negativními příznaky a riziky falešně pozitivních a falešně negativních výsledků.
Zakladatel a v současnosti výkonný redaktor Science-Based Medicine Steven Novella, MD je akademický klinický neurolog na lékařské fakultě Yaleovy univerzity. Je také hostitelem a producentem populárního týdenního vědeckého podcastu The Skeptics’ Guide to the Universe a autorem blogu NeuroLogicaBlog, denního blogu, který pokrývá novinky a problémy v neurovědě, ale také obecné vědě, vědecké skepsi a filozofii věda, kritické myšlení a průnik vědy s médii a společností. Dr. Novella také vytvořila dva kurzy s The Great Courses a vydala knihu o kritickém myšlení – také nazvanou Průvodce skeptiků po vesmíru.
Minulý týden se objevila zpráva, že Scott Reuben, anesteziolog a klinický výzkumník z Baystate Medical Center ve Springfieldu, MA, zfalšoval data v nejméně 21 publikacích za období nejméně 12 let, což z nich dělá jeden z nejtrvalejších příkladů vědeckého výzkumu. podvod v paměti. Téměř všechny Reubenovy práce uváděly inovativní metody pro poskytování pooperační úlevy od bolesti (analgezie); mnoho z nich zahrnovalo „multimodální“ režimy pro bolestivé ortopedické postupy, jako jsou fúze páteře a totální náhrady kolena. Nedávné práce uvádějí režimy, které zahrnovaly celekoxib (Celebrex) a pregabalin (Lyrica), oba vyrobené společností Pfizer. Velká část Reubenova výzkumu byla financována společností Pfizer a Reuben byl členem předsednictva řečníka Pfizer (tato informace je uvedena, protože by se čtenář jinak divil, ale nic nenasvědčuje tomu, že by se společnost Pfizer do Reubenova podvodu záměrně zapojila).
Nebudu tento případ podrobně rozebírat; hledejte obsáhlejší článek na SBM příští týden. Spíše to nyní uvádím, abych nabídl místní příklad toho, jak takové porušení důvěry ovlivňuje ty, kteří při informování své péče o pacienty spoléhají na klinický výzkum.
